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吴志强 金华市中心医院传统医学中心
Y某，男， 52岁。
2018年11月15日16：00消化科急会诊，柿石小肠梗阻，胃镜无法取出，要求协助溶石治疗。
主诉：腹痛1月，加重1天。
现病史：患者1月前空腹进食20余个柿子后出现腹痛、腹胀，伴有恶心呕吐，纳差。1天前出现腹痛加重伴恶心呕吐，至我院行胃镜检查，提示非萎缩性胃炎伴糜烂、返流，十二指肠异物（柿石），十二指肠球部溃疡。今日出现脐周疼痛，伴肛门停止排气排便，全腹CT：小肠不全性肠梗阻考虑。
刻诊：患者体格壮实，腹膨隆，痛苦貌，诉脐周阵发性疼痛，以上腹为主，时有恶心呕吐，大便1天未解，近来大便偏硬。舌暗淡、苔白腻糙，脉沉数。
腹诊：腹软无压痛，上腹重按稍有隐痛不适。
方药：厚朴三物汤两剂急煎。
处方：制厚朴30g 枳实20g 生大黄10g（后下）。
2018年11月16日09:30 昨晚服下中药1包，大便仍未解，疼痛有所加重，疼痛部位转向下腹，肠蠕动起来就疼痛，病人自诉梗阻有所向下移动。消化科联系普外科，建议转外科手术，避免疾病进一步加重。建议病人继续服用中药，或许还有避免手术的机会。
2018年11月19日随访，16日继续服用中药半包左右，当日16时腹痛加重之后排便一次，排除一个小硬块的东西，当晚23时再次排除一个很大的硬块。17号复查全腹CT提示：小肠梗阻症状基本缓解。未行手术，当日出院，并表示十分感谢：“太好了，不用手术！”
2019年1月17日随访出院后腹痛未再发，已正常工作，谢语不断。
西医诊治情况说明：
西医诊断：1.小肠不全肠梗阻 2.胃溃疡 3.非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.乙型病毒性肝炎。
西医治疗：2018年11月15日急诊全腹CT提示：小肠不全性肠梗阻考虑；肝Ⅳ段低密度灶，囊性可能，建议结合相关检查。并于消化科入院后置鼻胃管减压，禁食不禁中药，予奥美拉唑针抑酸护胃，醋酸奥曲肽注射液0.3mg 微泵抑制胃肠胰液分泌，脂肪乳维生素营养支持治疗。2018年11月16日转普外科（胃肠疝与腹壁外科）继续禁食、制酸、补液及抑制分泌等对症治疗，观察腹部体征变化，必要时行急诊手术。2018年1月17日阵发性腹痛好转，复查全腹CT提示：肝Ⅳ段低密度灶，囊性可能，建议结合相关检查，盆腔少量积液。2018年11月19日予出院。
按语：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。痛即腹胀痛，闭即大便不通。与小承气汤前区别是厚朴三物加重了厚朴和枳实的用量，意在行气。患者腹胀胀痛为主，疼痛时有，无按之满痛与明显拒按，可与大承气汤鉴别。处方时，本人又与枳术汤相犹豫不决，童耀辉老师在经方精品班授课时讲到有使用枳术汤消柿石的经验，证在当下，此时厚朴三物汤的证据更充足。
