public 江西陈瑞春-经方大家

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陈瑞春(1936—2008),现代医家名。男,江西铜鼓人。江西中医学院教授、主任医师、首批江西名中医、广为中医药大学伤寒论专业博士生导师、香港中文大学中医学院中医药学会“学术顾问”、全世界国名老中医带徒第二批导师。曾任江西中医药院伤寒教研室主任、江西中医学院附属医院党务副院长、中华中医药学会理事、全国中医内科学会顾问、《江西中医药》杂志常务编委、全国仲景学说研讨会委员、全国中医内科疑难病专业委员会副主任、江西中医药学会副会长等职。


出诊地点:江西中医药大学附属医院 中医科

擅长领域:甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治

医院地址:江西省南昌市八一大道445号

邮编:330006值班

电话 0791-86362720/0791-86363169


小鱼总是说,江西的中医比较低调,我也是认识了格非之后,才慢慢的对于陈瑞春先生、姚荷生先生一支有了一定的了解,为他们对于伤寒、温病的理解深深折服。江西的伤寒家当以喻昌为最著名。喻嘉言继方有执之后以六经分证重新编次《伤寒论》条文,对《伤寒论》的分类研究贡献卓著。影响所及,《伤寒学》一直到 20世纪 50年代都在江西中医队伍中占据学术优势。姚荷生、杨志一、万友生、傅再希诸先生都是“《伤寒》烂熟于胸中”的。 前几日,在查询资料的时候,偶然找到了黄师之前写经方流派的文章,查询到了江西的杨志一先生,得知其为曹氏高徒,就买了他的这本薄薄的《杨志一医论医案集》,一读之后,颇为赞叹。 在杨先生的书中,谈论湿温的时候,谈到了祝味菊、徐小圃先生等人的经验,而他的名字,也是因为小儿子的原因,出现在介绍徐先生的案例中。除此之外,很少可以见到杨氏名字。 书中的医案,介绍血吸虫病的不少,本以为本病现在少见而忽视,但是,杨氏从六经出发,辩证准确细致,其对于发热、腹水、痞块等等的治疗,都值得学习;而在经方医案部分,又可以见到乌梅丸治疗呕吐、胃痛者,合用枳实薤白桂枝汤与旋覆代赭汤,治疗久病呃逆,兼胸脘痞闷不舒者,四逆散加味大黄、郁金、川楝子、桃仁、香附治疗腰部、胁肋刺痛,兼不大便者;时方医案,可见与乌梅丸对应之连梅饮治疗厥阴热泄,谈到与白头翁汤之鉴别,一为疏泄太过,阴液内亏,一为疏泄不及,湿热困聚。此等细微之处,皆颇可品。

经方的生命力,贵在临床疗效,其运用的思路和方法,在乎医者在实践中去摸索、深化和总结。现就个人的体会,陈述于下,以抛砖引玉。

一、正确理解原方

《伤寒杂病论》问世,注家蜂起,见仁见智。有的望文生义,越解越玄,毫无裨益。笔者认为,对原文的理解,应本着是否指导临床,服务临床为原则。反之,无论其说得头头是道,亦不可从。比如,有的注家解释“太阳病”,谓太者,巨也,最也;太阳者,天之与日也,愈云愈远,令读者如坠云里雾中,令后学者作难。《伤寒论》的原文,朴实无华,实实在在,没有半点虚设的文字游戏。所以按其原文的排列顺序,如太阳表证的麻黄汤证的有关条文,前后连贯起来看,俨似一份病例雏形。首先是表证的提纲,其次是主症、鉴别诊断、方药加减运用以及药后的种种变化。只要前后贯通,表证的理法方药就跃然纸上,眉目清晰可察。如仅在个别文字上作文章,即使穷极其意也不着要领。对原文究竟该如何理解?

概括地说:

一是重原文本意。如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,概括了表证的主要脉证,故有太阳病提纲之称。如此解释足矣。

二是注重原文前后连贯。如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”和“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤,而应当把“脉阴阳俱紧”结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数,才符合临床实际,才有指导意义。

三是注意无方条文。如“上焦得通,津液得下。胃气因合,身濈然汗出而解”,是指服用小柴胡汤的疗效。但如果把原文反其意,读成“上焦不通,津液不下,胃气不和”都是小柴胡汤的适应证,这样领悟原文之意,小柴胡汤的临床适应证,就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人脏无他病时,发热自汗出”是指桂枝汤证。临床上凡常自汗出而脏无他病者,皆可用桂枝汤。笔者曾治一男孩13岁,经常自汗出,入睡更甚,饮食,二便均正常,其他无不适。脉缓,舌苔薄润。胸透:肺门处有钙化点,肺纹理增粗。不咳嗽,无肺系证候。处方:桂枝9克,白芍9克,炙甘草3克,生姜2片,大枣2枚,生龙牡各10克。服2剂,汗止,嘱再服2剂以巩固疗效。半年后随访,病未复发。四是抓住原文的对比分析。论中许多条文是从对比入手来理解原文,以便把条文的精神落到临床实处。如“桂枝汤本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。这条原文,实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗;同时又提出与麻黄汤证鉴别,告人从表虚、表实两者对比,不要酿成失误。实际上是提示:要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。《伤寒论》中条文设有许多病机对比,证候对比,方药对比等,藉以揭示病和证的征结所在,这些都具有临床实际意义,应当娴熟领会,运用自如,以便服务于临床。

前所述及,正确理解原文是用好经方的重要思路。如果能结合临床,边学边用,日积月累,经验多了自然会心中了了,指下易明,达到“心有灵犀一点通”的境界。

二、掌握病机辨证

清代名医喻嘉言教导其门人“先议病,后议药”。所谓议病,包含病机与辨证。在《伤寒论》中,病机与辨证是统一的,即有什么样的病机,临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收,无汗能发,缘其病机都是“营卫不和”。五苓散既治多尿也治少尿,病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例,均获良效。如某女孩14岁,每晚遗尿,其母想尽各种办法令其起床小便,未能奏效。察其形体肥胖,少言寡语,除有夜间尿床(每晚少则2~3次)之外,其他一切正常。脉缓有力,舌苔白润。拟以五苓散加味:茯苓15克,白术10克,泽泻10克,猪苓10克,桂枝10克,远志10克,菖蒲6克。服1剂当晚即自行起床排尿,服完5剂,基本痊愈,半年后复发1次,守原方再进5剂,又获痊愈。另一女性65岁,身体瘦小,有冠心病史。下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并时有自遗。脉缓弱,舌胖润。用五苓散加味:茯苓15克,芡实20克,白术15克,猪苓10克,泽泻10克,肉桂10克,益智仁10克。水煎,日1剂,分2次温服。服2剂后夜尿减至1~2次。服10剂后,夜尿完全控制,每晚1次,不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。从上述两案可以悟出:五苓散既可治少腹泻、小便不利,又可治少腹满、小便自利,然其病机都是气化不利,别无二致。 临床实践证明,明辨病机又是选方的关键。阳虚水停,即是病机;然而,这一病机所反应的主症,则有脏腑、病位的差异。病在肺,咳喘,痰饮宿肺(如慢支或肺心病);病在肾,水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)。两者均可用真武汤。

笔者用真武汤加味治一例高血压患者,疗效颇佳。病者女性,年龄49岁,素有高血压病史,血压持续在22~24/14~12kPa之间,屡用各种降压药,始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕,精神萎靡,形寒肢冷,下肢水肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大,舌苔白润。用真武汤加味:制附片10克,红参6克,茯苓20克,白术10克,白芍10克,生黄芪15克,牛膝10克,灵磁石15克,生姜3片,每日1剂。服完7剂,血压降为15/10kPa。未服降压药,半年后随访,病情稳定。

如上所述,前者用真武汤治慢支、肺心、肾炎是临床常法,虽然病名各异,而病机则是一致的。异病而同治。后者用真武汤降高血压,临床少见。只要抓住肾阳虚,水气上凌这一病机,认真进行鉴别诊断,使之病机与方药吻合,方可出奇制胜。 掌握病机辨证,还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系,实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系,应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证,实际就是肺合皮毛而主表的病机,太阳病在一定的意义是指肺系病变。如果只是狭义地理解太阳病是指小肠、膀胱的病变,那是片面的,而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机,这样方不失偏倚,才能全面分析病机。进而言之,太阳病所出的变证,如痞满证,必然有脾胃气滞,湿热并存的病机,所以用半夏泻心汤辛开苦降,调和脾胃。如果能够把六经病,层层深入地剖析病机,使之落实到治法和方药,对提高临床疗效是十分有益的。

三、灵活运用方药

经方组成非常严密,但运用又非常灵活,可谓是严而不死,活而不乱,其前提是以病机为基础的,具有其特定规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,这两者是必然一致的。例如四逆散的组合,柴胡、芍药是肝药,枳壳、甘草是脾药,其具疏肝理脾之功,是治肝脾不和的常用方。其药味精炼,方规严明,所以,欲使经方在临床上运用自如,必须掌握主方,剖析类方,熟悉加减,并结合后世方变通,方可达到灵活运用的目的。

具体地说:

首先,掌握主方,用好主方。六经病皆有自己的主方,如太阳病的麻桂二方;阳明病的白虎、承气;少阳病的小柴胡汤与黄苓汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主症为基础而设立,其中任何一方都可演变出许多变方。所以,应对主方作全面的分析,以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为例。麻黄辛温解表,但必须配桂枝才能发汗。否则,麻黄汤去桂枝,即为三拗汤,只是宣肺止咳而不发汗,故有“麻黄汤中不能无桂枝”之说。如果再深入言之,麻黄为气分药,桂枝为血分药,两药合用方有发汗之功,因为发汗的机制,离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以,临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证,以及麻黄汤之所以能发汗等有关机理,这层道理就无须赘述。

其次,剖析类方。前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作,很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。

把经方归类研究,有两个好处:一是能进一步研究经方的结构原理;二是以方测证,并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系,如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间有其必然的内在联系,即是例证。 临床运用中,还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等,这类方共同都能温阳利水,补脾化湿。而在具体运用的同时,应将每一方的药物组成,主治功用,结合临床验证,取得理论与实践相印证的资料,进而找出类方中的代表方。

如苓桂剂中的苓桂术甘汤,可为这类方的代表方用其治脑积水,可配补肾药,或加泻水药;治肺心病,可合二陈汤,或配真武汤;

治胃液潴留、十二指肠溃疡,可配六君子汤;

治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看,阳虚者加附子,气虚者加黄芪,脾虚者重用白术,甚者苍白术同用。随其证加减,权宜应变,反复验证。这样,经方就用得活,用得精。

余曾治一女性,患者50岁,诊断为颈椎增生综合征,更年期综合征。病者头眩晕不能视物,已半年之久,经治不愈。自谓眩晕如入云里雾中,甚则呕吐,少气懒言,气虚乏力,脉细缓舌胖润。处方:桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后,颈项略感舒适,但眩晕不减。既然略有寸功,在原方中加天麻,再进5剂。第三诊,自诉眩晕毫无改善,颈椎亦无大益。症如前述,脉细而缓,舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾,专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”,仔细推敲,患者是“痰饮证”,当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味:茯苓20克,白术15克,桂枝10克,炙甘草10克,法半夏10克,广皮10克,天麻10克。嘱服3剂,药后告谓,上药果尔灵验,眩晕如失,头脑清明。不眩不晕,精神大振,身体轻爽,饮食倍增,语言有力,又能上班工作。嘱其继服7剂,以资巩固,近期疗效十分显著。 再次,有经方要熟悉加减。

有人认为经方不能变动加减,连药量也不能轻易改动。此说不可从因为经方除了六经主方外,其他各方都可说是主方加减而成。如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤。大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等也皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤,仲景将其化裁为25首方,真可谓是灵活之至。所以,临床上用桂枝汤加减,主治病种甚多,治荨麻疹,治皮肤搔痒,治颈椎病,治肩周炎,治风湿病,治胃脘病,治自汗盗汗,治腹痛腹泻等。

用之得当真有一剂知、二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石治一男性,年50岁,在盛夏季节遍身荨麻疹,搔痒异常。经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解,且药后精神不爽。用上药3剂,近期显效。又治上肢关节痛疼,加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等,近期疗效均很理想。

由此可知,经方的加减对提高临床疗效是不可非议的。 又次,经方亦可与后世方结合运用,有助于提高疗效。

笔者在实践中,有几个常用方法,简要介绍如下:

其一,用桂枝汤合玉屏风散,治表虚自汗,或抵抗力差,经常感冒。桂枝汤治表虚自汗已是定法,但由于其补气固表的功效不足,故可以玉屏风散合用,以增强补虚固表的功效。如治一病人,男性,61岁。在盛夏季节,汗出甚多,且有形寒怕冷、背心如冷水浇状,神疲乏力、脉缓弱、舌薄白润等症。处方:生黄芪15克,防风10克,白术10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜3片,大枣3枚。服3剂汗止,身体温煦如常。以上两方合用,较之某方单用,疗效都更显著。

其二,用芍药甘草汤合四妙散,治湿热痹证,临床屡建奇功。如罗某,男性,39岁。右脚不能着地,膝关节疼痛,踝关节红肿热痛,不能步履。经用消炎痛等药无效。脉缓弦,舌苔薄黄腻。处方:赤白芍各10克,炙甘草10克,苍术10克,黄柏10克,生薏米15克,牛膝10克,伸筋藤15克。服2剂,病者独步行来诊。告之病去八九。察其关节已不红肿,伸屈自如,脉缓舌苔白润。守原方再进5剂,近期痊愈。本方运用湿热痹证、效果颇著,临床活者甚众,确属是湿热痹证的良方。

其三,用四逆散合小陷胸汤,或良附丸,治胃脘痛。四逆散疏肝和胃,小陷胸治痰热互结胸中,良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降,清热化痰,行气消胀之功,临床用于十二指肠溃疡,浅表性胃炎,胆汁反流等均有明显疗效。病者黄某,男,26岁。春节期间,酒食过度,胃中烧灼,呕吐酸苦水,胃脘及上腹胀痞,大便偏结,口苦舌红苔黄腻,脉弦实。

处方:柴胡10克,赤芍10克,法半夏10克,黄连10克,炙甘草6克,郁金10克,瓜蒌壳15克,枳实10克,佛手10克。服5剂,痊愈。 其四,用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤,或合百合知母地黄汤,治更年期综合征,精神抑郁证。本方疏泄脾胆,养益心肝,是一张平淡之中见奇功的良方,不少更年期妇女,折腾得不可名状,用上方屡见功效。 其五,用当归芍药散合金铃子散,治妇人诸腹痛。

笔者多年来凡遇女性下腹痛,诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎,只要有白带增多者(少数白带不多),用上方取效甚速,腹痛甚者,加乌药、艾叶;伴腰痛者,加杜仲、续断、鹿角霜;白带清稀量多,加芡实,萆薢;宫颈糜烂者,加十大功劳、野菊花,或用五味消毒饮加十大功劳,土茯苓煎水坐浴熏洗。 总之,灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机、知常达变的基础上灵活变通,否则把经方加减得面目全非,甚至加的药比原方还多,这就失去了经方的意义。经方的灵活运用,必须是在辨证的基础上,本着增强经方疗效的前提下,做到合情合理的加减,使之相得益彰。

陈瑞春从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年,主攻“六经辩证的临床应用”。临证擅用经方,长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。如对甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治、小儿厌食等都有较理想的疗效。

学术思想

1、立足鉴别诊断,突出问诊技巧

陈老认为,辨治杂病,临证疑似之处甚多,必须依靠医生进一步的问诊才能作出正确诊断。陈老问诊立足鉴别,往往要言不繁,具体有如下特点:

(1)首先要分清主诉症状,抓住诊治的主要矛盾。

(2)注意围绕主诉展开,迅速找出鉴别要点。

(3)注意问诊与他诊交替,多诊合参。

(4)问诊要懂得用排除法。

(5)要善于引导患者叙述病情。

2、察色按脉,尤重舌诊

陈老指出,面色关乎预后,五轮八角,亦可见微知著。如面色阴沉晦暗,预示肾水不足,两颊发青为肝色外露,虽然与西医肝功能指标不一定相应,但与病势的轻重缓急甚为相关。肝硬化患者面色黄与青,关乎预后之好坏;肾病、高血压等都有特殊面容,如肾性高血压面容青紫、青铜色,是脾肾不足、肾水泛滥;尤其是五官反应,如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等,直接关乎脏病,五脏真象,多从面出。看眼神对病情的轻重深浅很有意义,尤其是慢性病、衰老深重者目光失神,如目色发木、瞳孔呆滞,预示肝肾衰败。

陈老最重视舌象,常要审视二三。观舌,舌质舌苔宜分开看,舌质往往一眼可辨,而舌苔则需多花时间。

3、深谙经方本意,注重随证加减

陈老喜欢用经方,亦善于用经方,尤其是小柴胡汤、四逆散、桂枝汤、半夏泻心汤、苓桂术甘汤、真武汤之类。

4、以经方为主导,与时方常合用

陈老非常重视经方的临床运用,但亦体会到经方并非能解决临床遇到的所有问题,经方与时方合用,有时单用时方也常获效,补充了经方之未备。

5、视病种之不同,举内外之并用

陈老根据《内经》“有诸内,必形诸外”的理论,对一些外部局部症状较为明显的疾病,常采用内外兼用的方法,起到了相得益彰的作用。

6、重视肝胆脾胃,顾护机体正气

陈老临证治杂病,不仅治疗消化系统疾病,而且治疗其他疑难杂病,都很注重调理肝胆脾胃,认为杂病以气滞痰湿为病机,而气机以中焦为枢纽,痰饮水湿以脾失健运为源头,肝胆为气机水湿运化之先导,故许多非消化系统病变,其受病之所虽在不同脏器,但发病之源常关乎肝胆脾胃,这也是柴胡类方可以兼治多种系统疾病的原因。

本文摘自《当代名家论经方用经方》,版权所有归原著作者所有。


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